民事反诉状

　  反诉人（本诉被告）：
　　被反诉人（本诉原告）：
　　反诉人就(案由)一案，对被反诉人提起反诉。
　　反诉请求：
　　事实与理由：
　　证据及其来源，证人姓名和住址：
　　 此致
　　xxxx人民法院

　　                                          反诉人：xxxx
　　                                         xxxx年xx月xx日

　　附：
　　1、本诉状副本xxxx 份。
　　2、证据xxxx 份。
　　3、证人姓名xxxx ，住址xxxx 。